Szkoła Podstawowa oraz Gimnazjum w Gołkowie

Gimnazjum - kwestionariusz

Niepubliczne Gimnazjum w Gołkowie

Gołkowo 26, 87-320 Górzno, tel/ fax 56 498 98 49,

www.gim-golkowo.pl.tl/ e-mail: sp.gim.golkowo@op.pl

 

KWESTIONARIUSZ

DLA RODZICÓW ZGŁASZAJĄCYCH DZIECKO

do Niepublicznego Gimnazjum w Gołkowie

 

Informacje o dziecku

1.      Imiona........................................................................................................

2.      Nazwisko......................................................................................................

3.      Data urodzenia..............................................................................................

(dzień-miesiąc-rok)

4.      Miejsce urodzenia.........................................................................................

(miejscowość, województwo)

5.       PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.      Obywatelstwo...........................................................................................

7.      Adres zamieszkania..................................................................................

   (miejscowość, numer domu, kod pocztowy, województwo)

 ..................................................................................................................

(nr telefonów, e-mail)

8.      Adres zameldowania stałego.............................................................................

(miejscowość, numer domu, kod pocztowy, województwo

..............................................................................................................................
 

Nazwa i adres gimnazjum wg obwodu, do którego dziecko należy

(w celu   przesłania obowiązku szkolnego):
............................................................................................................................

 

Informacja o rodzicach

 

                     9.    Imię i nazwisko ojca.......................................................................................

     

                            .............................................................................................
                                                             (adres zamieszkania)

 

 ........................................................................................................................
                                     (tel. stacjonarny, komórkowy, e-mail)

10.   Imię i nazwisko matki....................................................................................

                                                                                                          

 ......................................................................................................................
                                          (adres zamieszkania)

......................................................................................................................

                   (tel. stacjonarny, komórkowy, e-mail)

11.       PESEL jednego z rodziców (w celu założenia karty zdrowia przez pielęgniarkę szkolną)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   Matka/ojciec*

 

 

12.       Czy rodzice przebywają w kraju?   Matka TAK/NIE*       Ojciec TAK/NIE*

13.       Kandydat uczył się języka niemieckiego / angielskiego/innego* (jakiego)
.....................................................................................................................

Informacje dodatkowe

Aby szkoła mogła udzielić właściwej pomocy psychologiczno-pedagogicznej

(zgodnie z Rozporządzeniem MEN) proszę określić obszary, w których

oczekują państwo wsparcia dla swojego dziecka:

 

1.           Czy dziecko posiada opinię Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej?

 
 

TAK

NIE

 

2.          Czy dziecko uczęszcza na zajęcia w poradni psychologiczno-pedagogicznej? Jakiej?
..................................................................................................................

 

3.          Niepełnosprawność (proszę określić rodzaj).
.................................................................................................................
 

4.          Szczególne uzdolnienia (jakie?).

 .................................................................................................................

5.          Podjęte działania w zakresie rozwoju uzdolnień (jakie? gdzie?).

 ................................................................................................................

6.          Choroby przewlekłe, kłopoty zdrowotne (jakie?)

.................................................................................................................

7.          Specjalistyczna opieka poradni (jakiej?)

  ...............................................................................................................         

  

                …………………………..                                 ………………….………………………….

                            data                                  podpisy rodziców /prawnych opiekunów

              Wyrażamy zgodę na:

 

  1. Przetwarzanie danych osobowych ucznia i jego rodziców (prawnych opiekunów)

 do celów edukacyjnych.

  1. Informowanie o aktualnych adresach i numerach kontaktowych telefonów do ucznia, jej rodziców (prawnych opiekunów) w całym cyklu kształcenia.
  2. Zamieszczanie fotografii i  informacji o udziale dziecka w życiu szkoły na stronie  internetowej
    i w publikacjach na temat szkoły.
  3. Udział córki/syna w zajęciach pozalekcyjnych i dydaktyczno – wyrównawczych oraz reedukacyjnych.
  4. Przeprowadzanie testów psychologicznych, testów predyspozycji zawodowych, oraz na współpracę córki z psychologiem i pedagogiem.

 

   W przypadku braku zgody w pkt. 4 lub 5 rodzice (prawni opiekunowie) proszeni są o złożenie na piśmie w sekretariacie szkoły stosownego oświadczenia.

*proszę podkreślić właściwe