Szkoła Podstawowa oraz Gimnazjum w Gołkowie

Oddział przedszkolny - kwestionariusz

Oddział Przedszkolny przy Niepublicznej Szkole Podstawowej w Gołkowie

Gołkowo 26, 87-320 Górzno, tel/ fax 56 498 98 49,

 www.gim-golkowo.pl.tl/ e-mail: sp.gim.golkowo@op.pl

 

KWESTIONARIUSZ DLA

 RODZICÓW ZGŁASZAJĄCYCH DZIECKO

do Oddziału Przedszkolnego w Gołkowie

 

Informacje o dziecku

1.   Imiona……………………………………………………………………….

2.   Nazwisko……………………………………………………………………

3.   Data urodzenia …………………………………………………………….

(dzień-miesiąc-rok)

4.   Miejsce urodzenia…………………………………………………………

(miejscowość, województwo)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      

 

       5. PESEL

 

6.   Obywatelstwo………………………………………………………………

7.   Adres zamieszkania ………………………………………………………

   (miejscowość, numer domu, kod pocztowy, województwo)

………………………………………………………………………………

(nr telefonów, e-mail)

8.   Adres zameldowania stałego ……………………………………………

(miejscowość, numer domu, kod pocztowy, województwo)

 

9.   Nazwa i adres oddziału przedszkolnego wg obwodu, do którego dziecko

należy (w celu przesłania obowiązku szkolnego):…………………………

 

 

Informacja o rodzicach

 

                     10.   Imię i nazwisko ojca……………………………………………………………

……….                                       ………………………………………………………………………….…

(adres zamieszkania)
………………………………………………………………………….

(tel. stacjonarny, komórkowy, e-mail)

11.    Imię i nazwisko matki ………………………………………………………                                                       

………………………………………………………………………………….

(adres zamieszkania)

 

           …………………………………………………………………………………………

(tel. stacjonarny, komórkowy, e-mail)

 

                  12.    PESEL jednego z rodziców (w celu założenia karty zdrowia przez

      pielęgniarkę szkolną)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   Matka/ojciec*

 


13.    Czy rodzice przebywają w kraju?   Matka TAK/NIE*   Ojciec TAK/NIE*

Informacje dodatkowe


 Aby szkoła mogła udzielić właściwej pomocy psychologiczno-pedagogicznej

 (zgodnie z Rozporządzeniem MEN) proszę określić obszary, w których

 oczekują państwo wsparcia dla swojego dziecka:

 

1.       Czy dziecko posiada opinię Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej?

TAK

NIE

 

 

2.      Czy dziecko uczęszcza na zajęcia w poradni psychologiczno-pedagogicznej?

 Jakiej?.......................................................................................................................

3.      Niepełnosprawność (proszę określić rodzaj)……………………………………..

4.      Szczególne uzdolnienia (jakie?)……………………………………………………

5.      Podjęte działania w zakresie rozwoju uzdolnień (jakie? gdzie?)….…………….

…………………………………………………………………………………………

6.      Choroby przewlekłe, kłopoty zdrowotne (jakie?)………....………………………..

…………………………………………………………………………………………

7.      Specjalistyczna opieka poradni (jakiej?)…………………………………………..

       

                …………………………..                 ………………….………………………….

                                      data                                                              podpisy rodziców /prawnych opiekunów

 

      Wyrażamy zgodę na:

 

  1. Przetwarzanie danych osobowych ucznia i jego rodziców (prawnych opiekunów)

 do celów edukacyjnych.

  1. Informowanie o aktualnych adresach i numerach kontaktowych telefonów

do ucznia, jej rodziców (prawnych opiekunów) w całym cyklu kształcenia.

  1. Zamieszczanie fotografii i  informacji o udziale dziecka w życiu szkoły na

stronie internetoweji w publikacjach na temat szkoły.

  1. Udział córki/syna w zajęciach pozalekcyjnych i dydaktyczno – wyrównawczych

 oraz reedukacyjnych.

  1. Przeprowadzanie testów psychologicznych, testów predyspozycji zawodowych

oraz na współpracę córki z psychologiem i pedagogiem.

 

W przypadku braku zgody w pkt. 4 lub 5 rodzice (prawni opiekunowie) proszeni są

o złożenie na piśmiew sekretariacie szkoły stosownego oświadczenia.

 

*proszę podkreślić właściwe

                                                                           ……………………………………….

                                                                     podpisy rodziców /prawnych opiekunów