Szkoła Podstawowa oraz Gimnazjum w Gołkowie

Szkoła Podstawowa - kwestionariusz

Niepubliczna Szkoła Podstawowa w Gołkowie

Gołkowo 26, 87-320 Górzno, tel/ fax 56 498 98 49, www.gim-golkowo.pl.tl/

 e-mail: sp.gim.golkowo@op.pl

 

 

KWESTIONARIUSZ DLA RODZICÓW ZGŁASZAJĄCYCH DZIECKO

do Niepublicznej Szkoły Podstawowej w Gołkowie

 

Informacje o dziecku

1.     Imiona…………………………………………………………………………..

2.     Nazwisko……………………………………………………………………….

3.     Data urodzenia …………………………………………………………………

(dzień-miesiąc-rok)

4.     Miejsce urodzenia………………………………………………………………

(miejscowość, województwo)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

         5. PESEL

 

6.     Obywatelstwo…………………………………………………………………...

7.     Adres zamieszkania …………………………………………………………….

   (miejscowość, numer domu, kod pocztowy, województwo)

…………………………………………………………………………………..

(nr telefonów, e-mail)

8.     Adres zameldowania stałego ……………………………………………………..

(miejscowość, numer domu, kod pocztowy, województwo)

9.     Nazwa i adres szkoły podstawowej wg obwodu, do którego dziecko należy (w celu  przesłania obowiązku szkolnego):………………………………………………

 

Informacja o rodzicach

 

                10.   Imię i nazwisko ojca…………....………………………………………………………

(adres zamieszkania) 

………………………………………………………………………………………….

(tel. stacjonarny, komórkowy, e-mail)

11. Imię i nazwisko matki …………………....……………………………………………..                 

………………………………………………………………………………………….

(adres zamieszkania) 

………………………………….………………………………………………………

(tel. stacjonarny, komórkowy, e-mail)

 

12. PESEL jednego z rodziców (w celu założenia karty zdrowia przez pielęgniarkę szkolną)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Matka/ojciec*

 

13. Czy rodzice przebywają w kraju?   Matka TAK/NIE*       Ojciec TAK/NIE*

14. Kandydat uczył się języka niemieckiego / angielskiego/innego* (jakiego) …………........................................................


Informacje dodatkowe

     Aby szkoła mogła udzielić właściwej pomocy psychologiczno-pedagogicznej (zgodnie z Rozporządzeniem MEN) proszę określić obszary, w których oczekują państwo wsparcia dla swojego dziecka:

 

TAK

NIE

              1.     Czy dziecko posiada opinię Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej?

 

2.         Czy dziecko uczęszcza na zajęcia w poradni psychologiczno-pedagogicznej? Jakiej?

…………………………………………………………………………………………….

3.         Niepełnosprawność (proszę określić rodzaj)

…………………………………………………………………………………………….

4.         Szczególne uzdolnienia (jakie?).

…………………………………………………………………………………………….

5.         Podjęte działania w zakresie rozwoju uzdolnień (jakie? gdzie?).

…………………………………………………………………………………………….

6.         Choroby przewlekłe, kłopoty zdrowotne (jakie?)

…………………………………………………………………………………………….

7.         Specjalistyczna opieka poradni (jakiej?)

…………………………………………………………………………………………….

 

 

                …………………………..            ……….………………………….

                           data            podpisy rodziców /prawnych opiekunów

 

           Wyrażamy zgodę na:

 

  1. Przetwarzanie danych osobowych ucznia i jego rodziców (prawnych opiekunów) do celów edukacyjnych.
  1. Informowanie o aktualnych adresach i numerach kontaktowych telefonów do ucznia, jej rodziców (prawnych opiekunów) w całym cyklu kształcenia.
  1. Zamieszczanie fotografii i  informacji o udziale dziecka w życiu szkoły na stronie  internetowej i w publikacjach na temat szkoły.
  1. Udział córki/syna w zajęciach pozalekcyjnych i dydaktyczno – wyrównawczych oraz reedukacyjnych.
  1. Przeprowadzanie testów psychologicznych, testów predyspozycji zawodowych, oraz  na współpracę córki z psychologiem i pedagogiem.

 

W przypadku braku zgody w pkt. 4 lub 5 rodzice (prawni opiekunowie) proszeni są o złożenie na piśmie w sekretariacie szkoły stosownego oświadczenia.

 

                                                                     ………..............…………………
                                                 podpisy rodziców /prawnych opiekunów

 

*proszę podkreślić właściwe